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1. Informations du document

Document demandé

Nombre d’exemplaires

Nom de la personne concernée

Indiquez le nom.

Prénoms

Indiquez les prénoms.

Date de naissance

Indiquez une date valide (pas dans le futur).

Lieu de naissance

Indiquez le lieu.

Nom du père

Nom de la mère

Nom et prénoms du conjoint

Indiquez le conjoint.

Adresse (quartier, rue)

Indiquez l’adresse.

Réside à cette adresse depuis

Indiquez la durée.

N° de pièce d’identité

Indiquez le numéro de la pièce.

Usage du document (facultatif)

Numéro de registre (facultatif)

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